Il caso che andremo a descrivere è interessante perchè, nella sua complessità, richiede scelte diagnostiche appropriate e conoscenze sia chirurgico-parodontali, sia gnatologiche, e protesiche che ribadiscono l'assoluta multidisciplinarità delle riabilitazioni implantoprotesiche.

Di seguito è illustrata la formula dentaria del paziente che si precisa essere di sesso maschile di AA.58:

Escluse eventuali condizioni patologiche sistemiche che possono pregiudicare il successo dell'intervento (mediante esami di laboratorio di routine come emocromo, glicemia, azotemia, calcemia, fosfatasi alcalina), possiamo passare all'indagine clinica preliminare del cavo orale ed alla valutazione dell'ortopantomografia per accertare l'esistenza, al livello loco-regionale delle caratteristiche anatomiche compatibili per l'innesto della fixture.

L'esame obiettivo evidenzia una parodontopatia diffusa in entrambi i mascellari con la necessità di consolidare 12-13 e 21 attraverso un intervento di chirurgia ostorigenerativa. Lo stesso intervento si ritiene necessario anche a livello inferiore in corrispondenza di 35-34- e 33, per la presenza di ampie tasche ossee con ascessi ricorrenti.

Tutto ciò viene confermato dall'esame OPT (ortopantomografia) che ci permette anche una prima valutazione dell'anatomia del mascellare superiore fondamentale per la definizione della collocazione spaziale dell'impianto in funzione delle caratteristiche morfostrutturali e dimensionali del tessuto osseo che lo andranno ad accogliere:

1) ALTEZZA, dimensione verticale di osso disponibile

2) LUNGHEZZA dimensione mesio-distale

3) SPESSORE, distanza intercorticale

La metodica radiologica che evidenzia con chiarezza questi parametri è la

"TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA CON DENTALSCAN"

che attraverso ingrandimenti di scansioni assiali successive permette di determinare il sito ricevente con sovrammessa l'immagine della fixture nelle dimensioni compatibili.

Nel nostro caso individueremo tre siti implantari in corrispondenza do 22-23- e 14 con fixtures aventi le seguenti dimensioni:

_sito 22 IPV mm 4x12

_sito 23/24 IPV mm 3,3x12

_sito 14 IPV mm 3,3x10

Esaurita la preparazione iniziale del paziente (detartrasi, terapia parodontale) provvediamo alla costruzione di una mascherina in resina acrilica (Dima Chirurgica) che avrà il compito di guidare le frese necessarie per la preparazione dell'alveolo artificiale nella posizione ed inclinazione individuata in fase diagnostica sulla base delle valutazioni clinico-radiologiche.

Eseguita l'anestesia loco-regionale scolpiamo un lembo a spessore parziale per una migliore visione del sito osseo ricevente.

In questo caso pratichiamo un'incisione crestale distalmente al 21 che si proluga fino in corrispondenza del 24, con due incisioni verticali di svincolo.

Utilizzando la nostra dima chirurgica fissiamo con la fresa pilota il punto di attacco alla corticale, per poi eseguire la preparazione del sito ricevente usando frese di diametro via via maggiore, fino ad arrivare a quello scelto per la fixture (procedura standard).

Con il maschiatore rifiniremo poi le pareti del sito inserendo così l'impianto evitando frizioni eccessive sulle pareti ossee al fine di escludere necrosi locali che potrebbero inficiare la stabilità primaria.

In rapporto a questo caso specifico dobbiamo osservare che:

A livello del sito 22 non sono emersi ostacoli ed anche l'allineamento della fixture è risultato in asse con gli elementi naturali;

A livello del sito 23 un'area osteolitica che si sviluppava in senso medio-distale ci ha costretto ad una preparazione che seguisse la corticale ossea imponendoci in fase riabilitativa una correzione assiale del moncone per ritrovare il parallelismo.

A livello del sito 14 la distanza con l'elemento naturale 13 e la mancanza di osso in senso verticale ha imposto una preparazione in senso disto-mesiale con conseguenza di una correzione dell'asse del moncone per ottenere il parallelismo.

Dopo l'inserimento delle fixtures si è provveduto alla sutura del lembo, ed è stata prescritta una terapia ATB ed antiflogistica accompagnata all'uso di ghiaccio per ridurre l'edema.

Il paziente verrà rivisto dopo otto giorni per la rimozione delle suture e quindi dopo tre mesi per una RX di controllo.

Ad osteointegrazione avvenuta si procederà alla riabilitazione protesica.

Eseguendo la colatura delle impronte notiamo che l'inclinazione degli impianti risulta molto angolata e dopo aver parlato con il paziente decidiamo per una struttura che non contempli carichi masticatori nella parte diatorica dell'arcata dentaria, questo per non gravare troppo sugli elementi protesici a carico delle fixtures.

Dopo aver preso visione della tomografia volumetrica spirale della mascella constatiamo la presenza di spessori ossei verticali ridotti a destra nei piani ricostruzione obliqui compresi dal n° 45 al n° 49 ed a sinistra nei piani di ricostruzione obliqui compresi dal n° 14 al n°17.

Per ritrovare il parallelismo con i pilastri naturali ci serviamo di monconi calcinabili che ci permettono senza troppo sforzo di costruire monconi artificiali.

Dopo aver modellato, fuso e riparallelizzato i monconi artificiali, questi necessitano comunque di una lucidatura abbastanza accurata per facilitare la calettatura della struttura portante il rivestimento estetico ma anche per il loro facile e corretto reinserimento nell'impronta di posizione dopo la prima prova.

Abbiamo avuto cura di tenere il margine di chiusura degli elementi artificiali al disopra del margine gengivale onde evitare ristagni di cibo dovuti ad una difficoltosa azione di pulizia che il paziente dovrà necessariamente tenere.

Nella costruzione della struttura abbiamo deciso di "spezzare" la travata facendo uso di Interlock passanti onde evitare trazioni anomale ed avere quindi una struttura il più possibile passivata.

Da considerare anche il fatto che in futuro, usando gli interlock, sarà possibile intervenire qualora nascessero problemi su gli elementi pilastro, siano questi quelli naturali o artificiali.

Terminata la struttura metallica procederemo, dopo averla provata, al suo rivestimento estetico.

Riabilitare un paziente con problemi parodontopatici così evidenti è, a mio parere, sempre molto rischioso ed indaginoso specialmente quando il tessuto osseo è considerevolmente ridotto, ma tuttavia possibile a patto di avere un Odontoiatra a cui stia a cuore la salute del proprio paziente.

Il mio impegno per costruire un apparecchio protesico ben bilanciato e conforme a tutte le caratteristiche necessarie passa attraverso l'ottima preparazione del lavoro da parte del professionista con il quale ho la fortuna di collaborare: solo in questa maniera il risultato finale ha ripagato il paziente dello sforzo, non solo fisico, che ha dovuto sopportare.