Il montaggio dei denti in protesi totale

Guida interattiva al corretto utilizzo dei denti anatomici e multifunzionali "premium" di Fabrizio Molinelli

La Protesi Totale è per definizione la riabilitazione protesica più legata alla tecnica operativa con cui viene eseguita.

Tutti i protocolli clinici e tecnici documentati ad oggi, sono il frutto di ricerche accademiche e cllniche ad opera di autorevoli professionisti, considerati a ragione maestri in Odontoiatria e Odontotecnica.

Il nome dell'autore identifica il protocollo operativo: GYSI, GERBER, POUND, STRACK, LAURITZEN, SLAVICECK , sono alcuni degli autori ai quali si fa riferimento per la realizzazione di una protesi totale cosiddetta "d'autore".

I vari autori, lavorando al comune obiettivo finalizzato ad ottenere la massima integrazione della protesi nel paziente edentulo, hanno comunque seguito percorsi diversi, applicando ai concetti classici di anatomia e fisiologia, le proprie teorie riguardanti gli aspetti Gnatologici e Biomeccanici.

Negli ultimi anni anche la ricerca merceologica, sulla spinta di una maggiore richiesta di protocolli operativi più adattabili alla quotidianità, ha proposto materiali e metodi di notevole interesse clinico e tecnico.

I denti prefabbricati del commercio ad esempio, seguendo gli sviluppi e la tendenza della ricerca, sono cambiati.II cambiamento ha coinvolto forma e funzione attribuendo ai denti prefabbricati un aspetto più anatomico e funzionale. Heraeus Kulzer ha interpretato questo cambiamento, producendo una linea di denti anatomici ma con caratteristiche multifunzionali.

La multifunzione voluta per la linea Premium, si esprime nell'utilizzo ad ampio |respiro, indipendentemente dalla tecnica e da un protocollo specifico per l'esecuzione del montaggio.

Questo articolo vuole essere, senza presunzione, una guida ad una corretta interpretazione del dente anatomico multifunzionale, attraverso un semplice percorso didattico non finalizzato all'insegnamento di tecniche specifiche. Tra gli obiettivi che mi propongo di raggiungere con questo lavoro, c'è quello di poter finalizzare un montaggio denti reale, passando attraverso il gioco dell'interazione con la grafica dei modelli 3D e la realtà.

Analizzando in ambito virtuale le difficoltà tecniche nel posizionare in asse il dente in base ai parametri corretti, sarà possibile rapportarle agli aspetti pratici e trasferire le possibili soluzioni al lavoro manuale reale.

Un altro importante obiettivo è quello di poter offrire uno strumento di dialogo tra Odontotecnico e Odontoiatra con cui affrontare aspetti fondamentali come i piani di riferimento spaziali, la D.V. la fonetica etc.. tutto ciò che può contribuire al migliore risultato in protesi totale. Sensibilizzando il clinico a ricercare i parametri estetici e funzionali mediante la registrazione della relazione intermascellare ideale sul paziente, si potrà arrivare al corretto posizionamento dei denti e conseguentemente ad una corretta funzione occlusale, prima in articolatore e poi in bocca.

PROTESI TOTALE: il montaggio dei denti

La Protesi Totale è per definizione la riabilitazione protesica più legata alla tecnica operativa con cui viene eseguita.

Tutti i protocolli clinici e tecnici documentati ad oggi, sono il frutto di ricerche accademiche e cllniche ad opera di autorevoli professionisti, considerati a ragione maestri in Odontoiatria e Odontotecnica.

Il nome dell'autore identifica il protocollo operativo: GYSI, GERBER, POUND, STRACK, LAURITZEN, SLAVICECK , sono alcuni degli autori ai quali si fa riferimento per la realizzazione di una protesi totale cosiddetta "d'autore".

I vari autori, lavorando al comune obiettivo finalizzato ad ottenere la massima integrazione della protesi nel paziente edentulo, hanno comunque seguito percorsi diversi, applicando ai concetti classici di anatomia e fisiologia, le proprie teorie riguardanti gli aspetti Gnatologici e Biomeccanici.

Negli ultimi anni anche la ricerca merceologica, sulla spinta di una maggiore richiesta di protocolli operativi più adattabili alla quotidianità, ha proposto materiali e metodi di notevole interesse clinico e tecnico.

I denti prefabbricati del commercio ad esempio, seguendo gli sviluppi e la tendenza della ricerca, sono cambiati.II cambiamento ha coinvolto forma e funzione attribuendo ai denti prefabbricati un aspetto più anatomico e funzionale. Heraeus Kulzer ha interpretato questo cambiamento, producendo una linea di denti anatomici ma con caratteristiche multifunzionali.

La multifunzione voluta per la linea Premium, si esprime nell'utilizzo ad ampio |respiro, indipendentemente dalla tecnica e da un protocollo specifico per l'esecuzione del montaggio.

II CD vuole essere, senza presunzione, una guida ad una corretta interpretazione del dente anatomico multifunzionale, attraverso un semplice percorso didattico non finalizzato all'insegnamento di tecniche specifiche. Tra gli obiettivi che mi propongo di raggiungere con questo lavoro, c'è quello di poter finalizzare un montaggio denti reale, passando attraverso il gioco dell'interazione con la grafica dei modelli 3D e la realtà. Analizzando in ambito virtuale le difficoltà tecniche nel posizionare in asse il dente in base ai parametri corretti, sarà possibile rapportarle agli aspetti pratici e trasferire le possibili soluzioni al lavoro manuale reale.

Un altro importante obiettivo è quello di poter offrire uno strumento di dialogo tra Odontotecnico e Odontoiatra con cui affrontare aspetti fondamentali come i piani di riferimento spaziali, la D.V. la fonetica etc.. tutto ciò che può contribuire al migliore risultato in protesi totale. Sensibilizzando il clinico a ricercare i parametri estetici e funzionali mediante la registrazione della relazione intermascellare ideale sul paziente, si potrà arrivare al corretto posizionamento dei denti e conseguentemente ad una corretta funzione occlusale, prima in articolatore e poi in bocca.

1 - Il modello mostra i due piani di riferimento e orientamento spaziale, in rapporto al piano occlusale:

• Il piano craniale di Asse orbitale ( Piano di Francoforte ).
• Il piano anatomico o Piano di Camper.

Dal punto di vista sagittale, i due piani hanno origine distalmente all'altezza del trago divergendo
I anteriormente di circa 15",

2 - Per registrare correttamente il piano occlusale superiore, in protesi totale si fa riferimento convenzionalmente al Piano di Camper ed alla linea bipupillare. Mediante la forchetta di Fox viene definito il parallelismo sagittale tra il piano di Camper ed il piano occlusale del vallo superiore in cera.
Frontalmente, sempre con lo stesso strumento si cerca un allineamento del vallo con la linea bipupillare in armonia con il viso.

3 - Il vallo di cera inferiore viene adattato e finalizzato ad ottenere uri contatto uniforme con il vallo in cera superiore.

4 - I due valli opportunamente adattati, vengono portati a contatto in modo uniforme e stabile, determinando una Dimensione Verticale Occlusale corretta e riproducibile prima in bocca e successivamente in artìcolatore.

5 - Il corretto rapporto intermascellare definito dall'Odontoiatra direttamente sul paziente, viene trasferito in Articolatore. La distanza tra le due arcate edentule è stabilmente mantenuta dall'articolatore, ciò consente di poter eseguire il montaggio dei denti con maggiore sicurezza riguardo alla posizione ed alla funzione di ogni singolo dente.

6 - Sostituendo il vallo inferiore in cera con silicone per mascherine, è possibile stampare un utile piano d riferimento occlusale per il montaggio dei denti superiori, anteriori e posteriori.

7 - I denti frontali sono strettamente legati alla tipologia dell'individuo (Atletico, Leptosomico, Picnico ) e di conseguenza alla forma del viso (triangolare, ovale, quadrata, rettangolare). Una errata valutazone delle forme, porta inevitabilmente all'insoddisfazione estetica e funzionale del paziente. Una forma incongrua limita notevolmente il corretto supporto muscolare labiale e può determinare, inoltre, una difficile fonazione.

8 - I denti frontali superiori vengono posizionati seguendo il piano frontale e sagittale del vallo in cera registrato dall'Odontoiatra direttamente sul paziente.
II vallo inferiore in silicone consente di eliminare totalmente la cera superiore senza perdere il riferimento del piano occlusale, agevolando così il posizionamento corretto e senza vincoli del gruppo anteriore superiore.

9 - Imitare un modello naturale è di grande utilità per la personalizzazione del montaggio.
Il modello naturale offre interessanti spunti per la forma e per il posizionamento degli assi di rotazione.
Perfezionare la tecnica di montaggio naturale significa anche ottimizzare lo stretto rapporto tra denti e gengiva.

10 - La morfologia, il montaggio e la modellazione della parte palatina o linguale è importante e fondamentale quanto le stesse cose riferite alla parte vestibolare.

11 - In fase di montaggio si dovranno considerare inoltre, i punti di contatto interprossimali (a scaletta più o meno accentuata) in base alla tipologia dell'individuo, alla forma del viso, alla fonetica ed al sesso.

12 - Anche la forma e l'andamento della base del naso indicano la lìnea individuale da seguire peril montaggio del gruppo frontale superiore.

13 - Il vallo inferiore in silicone offre un'importante e stabile punto di riferimento anteriore utile sia perla posizione dei singoli denti (come mostrato in figura), sia per l'estetica di tutto il gruppo frontale.

14 - Il vallo inferiore in silicone offre un'importante e stabile punto di riferimento anteriore utile sia per la posizione dei singoli denti (come mostrato in figura), sia per l'estetica di tutto il gruppo frontale.

16 - Il naturale rapporto tra le linee di transizione e le superfici di contatto interprossimali di ogni singolo dente premium evidenziano personalità e carattere.
La rotazione anche lieve del dente sul proprio asse frontale contribuisce in modo determinante a conferire un aspetto individuale e in armonia con la tipologia del/della paziente.

15 - Il vallo inferiore in silicone offre un'importante e stabile punto dì riferimento anteriore utile sia per la posizione dei singoli denti (come mostrato in figura), sia per l'estetica di tutto il gruppo frontale.

17 - Leggeri ritocchi al margine incisale di tutto il gruppo frontale, conferiscono al montaggio maggiore naturalezza e personalità individuale.

18 - La posizione antero-posteriore degli incisivi superiori viene stabilita individualmente con la funzionalizzazione del vallo occlusale superiore in cera ed attraverso le prove fonetiche eseguite dal paziente su indicazioni dell'Odontoiatra.
Il corretto supporto al labbro superiore è dato dalla corretta posizione dei denti e dalla corretta modellazione della flangia in resina rosa.

19 - Se il vallo in cera superiore è stato funzionalizzato correttamente sul paziente dall'Odontoiatra, il gruppo anteriore dovrà seguire la forma ed il volume del vallo. L'inclinazione dell'asse verticale labiale dei denti anteriori tiene conto delle indicazioni e dei parametri estetici individuali, nel rispetto delle regole estetiche dettate dai modelli naturali (femminile/maschile). Anche sul piano sagittale sarà sempre il vallo in cera superiore a determinare la posizione corretta.

20 - Il margine incisale dei denti frontali superiori deve seguire il profilo del bordo superiore del labbro inferiore; ciò rende l'aspetto frontale in armonia con il viso del paziente.

21 - 22 - Posizionati i denti frontali superiori si passa al posizionare il gruppo frontale inferiore, tenendo sempre come riferimento il piano occlusale anteriore nel corretto rapporto di Over-byte e Over-jet.

23 - Il montaggio dei denti posteriori è strettamente collegato ai rapporto di congruenza tra le cresta edentulasuperiore e inferiore.
I denti posteriori superiori devono essere montati In modo che le cuspidi di stampo siano posizionate in corrispondenza del centro cresta e la loro proiezione cada sull'area del centro cresta inferiore.

La morfologia coronale del dente anatomico Premium consente di ruotare il dente da palatale a vestibolare mantenendo la posizione del tallone invariata. Tale movimento di rotazione non compromette la posizione ma varia solamente la proiezione della cuspide di stampo in corrispondenza della cresta antagonista inferiore.

24 - La particolare morfologia coronale ed occlusale dei denti posteriori Premium tiene conto di tutti i parametri che concorrono a migliorare la stabilità statica e dinamica delle protesi totali. I denti montati correttamente nella zona neutra (spazio in corrispondenza delle creste, in cui si esauriscono le forze contrapposte delle guance e della lingua) contribuiscono a stabilizzare le protesi durante tutti i movimenti funzionale e mimici.

25 - I primi premolari superiori toccano il piano orizzontale ideale, con tutte e due le cuspidi (vestibolare e palatina)

26 - I secondi premolari superiori toccano il piano orizzontale ideale solo con la cuspide palatina, la cuspide vestibolare è sollevata dal piano in funzione al rapporto di congruenza con la cresta inferiore.

27 - I primi molari superiori, come i secondi premolari, toccano il piano solo con la cuspide mesio palatina. Le cuspidi vestibolari saranno tanto più sollevate dal piano quanto maggiore sarà la divergenza tra la cresta superiore e quella inferiore.

28 - I denti posteriori montati sul piano orizzontale ideale, visti frontalmente descrivono un andamento antero-posteriore elicoidale. Questa posizione d'insieme determina la curva di compenso fisiologica di Wilson.

29 - I denti posteriori montati sul piano orizzontale ideale, osservati dal punto di vista sagittale sviluppano la curva di compenso di Spee.

30 - Il piano occlusale in silicone offre nel montaggio dei settori posteriori, un ottimo piano di riferimento orizzontale/sagittale.

31 - Tagliando il piano occlusale in silicone lungo la linea di centro cresta è possibile controllare come orientare nello spazio le cuspidi di stampo.

32 - Terminato il montaggio superiore si passa al montaggio inferiore nel rapporto occlusale un dente a due denti.

33 - Si ricerca la posizione ideale sia spaziale che occlusale dei denti.
Trovato il corretto assetto di ogni singolo dente con il proprio antagonista, si individuano e si rafforzano i contatti stabilzzanti (possibilmente tra cuspide e fossa).

Per ottenere contatti sicuri è necessario intervenire con un molaggio (non distruttivo) sulle creste marginali e sui versanti vestibolari.
Un leggero molaggio è sempre necessario.

34 - Per ottenere contatti sicuri è necessario intervenire con un molaggio (non distruttivo) sulle creste marginali e sui versanti vestibolari. Un leggero molaggio è sempre necessario.

35 - Si ricerca la posizione ideale sia spaziale che occlusale dei denti.
Trovato il corretto assetto di ogni singolo dente con il proprio antagonista, si individuano e si rafforzano i contatti stabilzzanti (possibilmente tra cuspide e fossa).

Per ottenere contatti sicuri è necessario intervenire con un molaggio (non distruttivo) sulle creste marginali e sui versanti vestibolari.
Un leggero molaggio è sempre necessario.

36 - Si ricerca la posizione ideale sia spaziale che occlusale dei denti.
Trovato il corretto assetto di ogni singolo dente con il proprio antagonista, si individuano e si rafforzano i contatti stabilzzanti (possibilmente tra cuspide e fossa).

Per ottenere contatti sicuri è necessario intervenire con un molaggio (non distruttivo) sulle creste marginali e sui versanti vestibolari.
Un leggero molaggio è sempre necessario.

37 - Il concetto multifunzionale del dente posteriore Premium, consente di eseguire il montaggio dei settori posteriori indipendentemente dal tipo di tecnica adottata.

38 - Per il protocollo relativo al montaggio dente a dente è consigliabile iniziare con il primo premolare inferiore al fine di stabilire un rapporto di congruenza corretto con il centro cresta superiore.

39 - In questo caso sono i due valli in cera superiore ed inferiore a fornire la guida per il piano orizzontale sagittale.

40 - I primi premolari superiori si posizionano cercando di trovare l'assetto più stabile dato dal possibile doppio contatto tra cuspide e fossa.
Anche nel montaggio lingualizzato i denti si adattano in modo molto semplice e naturale. Il montaggio dente a dente mette in risalto la funzione del rapporto cuspide/fossa.

41 - La chiave occlusale tra i due primi premolari antagonisti si ottiene in due modi:
- La cuspide vestibolare del 1° premolare inferiore entra nella fossetta mesiale del premolare superiore senza modificare la morfologia originale (come mostra la foto).
- La cuspide palatale del 1° premolare superiore entra nella fossetta distale del premolare inferiore eseguendo un leggero molaggio al 1° premolare inferiore, in tal modo si abbassa il punto di contatto e i denti antagonisti entrano in contatto più profondo.

42 - La cuspide vestibolare del 1° premolare inferiore entra nella fossetta mesiale del premolare superiore,senza modificare la morfologia originale (come mostra la foto).

43 - 44 - II contatto tra la cuspide palatale del 1° premolare superiore nella fossa distale del 1° premolare inferiore,si può trovare eseguendo un leggero molaggio della cuspide vestibolare del 1°premolare inferiore in senso mesio-distale (come mostrato nella foto), in tal modo la cuspide inferiore si abbasserà consentendo al dente superiore di entrare nella fossetta antagonista.

46 - La curva di SPEE sarà più o meno accentuata in base alla classe edentula ( I, II, III classe ).
Es: in un rapporto di classe I tutte le cuspidi vestibolari, ad iniziare dal primo premolare, risulteranno più alte rispetto al piano ideale fornito dall'elastico.

45 - Un semplice elastico, posizionato sull'articolatore in riferimento parallelo al piano occlusale in cera, servirà a definire un percorso sagittale corretto rispetto alle linee di compenso di SPEE e WILSON.

47 - II vallo superiore in cera è determinante per tutte le fasi del montaggio ed è di grande utilità mantenerlo inalterato per non perdere il riferimento al piano occlusale registrato dal Clinico

direttamente in bocca al paziente.
48 - Il montaggio superiore viene completato cercando di ottenere il rapporto assiale dente a dente tra la cuspide palatina superiore e la fossa antagonista inferiore.

49 - I contatti interferenti, evidenziati con la carta di articolazione, vengono eliminati mediante un molaggio non distruttivo ma selettivo e funzionale.
Ciò è possibile solo eseguendo in articolatore tutti i movimenti funzionali (centrica,lateralità destra e sinistra, protrusiva).

50 - I contatti dovranno essere puntiformi, quindi nel molaggio si dovrà fare attenzione a non danneggiare le creste triangolari per non creare aree estese di contatto estremamente dannose per la funzione delle protesi.

51 - II controllo del montaggio eseguito dall'Odontoiatra in bocca terrà conto certamente del fatto che, nella prova con i denti fissati in cera, i movimenti funzionali non potranno essere eseguiti in modo definitivo. In questa fase è importante verifìcare prevalentemente una buona statica, rimandando la fase di controllo della dinamica con le protesi finite in resina.

52 -Terminato il montaggio di tutti i denti è fondamentale il controllo della dinamica, liberando il più possibile le interferenze destabilizzanti.

53 -Se il montaggio di tutti i denti è stato eseguito con attenzione seguendo un protocollo chiaro e ben definito nei passaggi, ciò che si è trovato in articolatore si potrà ritrovare in modo molto simile e chiaro anche in bocca al paziente.

54 -Ovviamente una buona esecuzione del montaggio denti prevede una accurata e corretta finitura. Per la resinatura è fondamentale scegliere un materiale di ottima qualità ben polimerizzato e quindi ben tollerato dal paziente.
Una resina acrilica di qualità esalta il manufatto protesico garantendo stabilità meccanica e cromatica nel tempo.

55 -Una linea moderna di denti del commercio unisce alle caratteristiche morfologiche importanti quelle strutturali ottenute con materiali di elevata qualità e di ultima generazione.
La linea PREMIUM è in grado di offrire e soddisfare molto bene le più ambiziose aspettative.

56 -Il gioco di luce mette in evidenza la particolare stratificazione simile al dente naturale.
Tale caratteristica è resa possibile grazie alla tecnica di stratificazione MULTI LAYER che contraddistingue tutta la linea PREMIUM.