Importanza e influenza delle determinanti dell'occlusione

Si chiamano "determinanti o fattori di occlusione" quelle entità misurate in gradi o in millimetri con le quali si caratterizza l’occlusione.

Perciò è necessaria una conoscenza perfetta delle determinanti dell’occlusione sia riguardo il valore ottimale, sia riguardo il massimo raggio di variazione che non dovrebbe mai essere superato. Esse devono essere considerate con attenzione nell'esame di modelli di studio per valutare la situazione occlusale di un paziente e nella progettazione di restaurazioni protesiche in modo che risultino il più possibile in armonia col sistema fisiologico ad esso collegato.

Molto spesso dovremmo, in quest'ultimo caso, manipolare le determinanti dell’occlusione in modo tale da avvicinarci il più possibile ai principi dell'occlusione funzionale ottimale. Ciò consentirà di fornire il massimo benessere occlusale al paziente, permetterà quindi alla sua muscolatura di agire in condizioni ideali, stabilizzando i denti mobili, mantenendo il condilo e il disco articolare nella loro posizione fisiologica.

A - Guida condilare (o inclinazione dell'eminenza)

Per guida condilare si intende l'inclinazione della parete posteriore dell'eminenza articolare (vedi dis. 19) sulla quale scorre il condilo durante il movimento.

P E =piano di Francoforte (Po - Or).

C = punto di riferimento centrico.

C-P = tragitto protusivo.

C-P L = tragitto bilanciante o orbitante

Questa inclinazione è generalmente convessa verso l'alto, il carattere della curvatura è tendenzialmente più piatto nel segmento prossimo alla relazione centrica (C) e diventa sempre più convessa man mano che il condilo avanza verso la massima protusione (la convessità si avvicina ad un arco di cerchio di circa 2 cm di diametro).

L'inclinazione viene calcolata in gradi sul piano di Francoforte (P.F.) (è quel piano immaginario che interseca gli aspetti superiori del meato uditivo esterno con il punto più basso del margine inferiore dell'orbita).

In pratica, osservando un paziente di profilo, il piano di Francoforte viene tracciato con la linea trago-sottorbitale. Essa unisce il trago Po con il margine inferiore dell’orbita Or (vedi dis. 19).

Negli articolatori, il piano di Francoforte diventa il piano asse orbitale che è quello che unisce gli assi di rotazione dei condili con il punto sottorbitale del paziente. Bisogna sempre ricordare che nei movimenti fisiologici tra condilo ed eminenza è sempre interposto il disco articolare e che quindi la guida condilare non è mai una linea di riferimento ossea.

L’inclinazione dell'eminenza si forma in vari periodi dello sviluppo che è importante sapere, con due punte evolutive, intorno ai 6 e 10-12 anni.

L’impostazione della guida condilare potrebbe dipendere, secondo alcuni autori, da quella della guida incisiva che in questi periodi di accrescimento dei cranio è, nei casi normali, già precisamente determinata.

In realtà la ripidità della guida condilare risulterebbe proporzionale a quella della guida incisiva. La guida condilare viene percorsa dal condilo durante i movimenti protusívi e bilancianti e non quelli lavoranti e quindi sarà descritta solo in relazione a tali movimenti.

Nella media, l'inclinazione non è costante in tutta la pendenza posteriore dell'eminenza, procedendo da laterale (protusiva) verso mediale (movimento bilanciante). Solitamente la parete mediale della fossa esibisce una maggiore inclinazione di quella laterale in modo tale che se con una linea uniamo il punto di partenza dei movimenti con i punti di arrivo (protusivo e bilanciante) otteniamo un angolo aperto in avanti detto angolo di Fischer (vedi dis.20).

Bisogna ricordare che la ripidità o inclinazione dell'eminenza nell'uomo varia in media da 30° a 60° sul piano orizzontale di Francoforte. Quindi la ripidità della guida condilare è uno dei due fattori determinanti la disclusione dei denti posteriori sia in protusiva che nei movimenti bilancianti o (orbitanti) l'altra è la guida incisiva.
Per questo motivo è chiamata anche determinante posteriore.

Ovviamente la guida condilare è solamente uno dei fattori in gioco nel determinare la morfologia cuspidale. La guida condilare (determinante posteriore) durante la protusione lavora insieme alla guida incisiva (determinante anteriore) ed esattamente alla concavità linguale degli incisivi superiori per ottenere la disclusione posteriore.

Queste due pendenze insieme devono allontanare le cuspidi posteriori di una distanza superiore all'altezza di una cuspide o della sua cresta triangolare viste in un piano sagittale.

Nei movimenti di lateralità la concavità mesiale del canino superiore lavora insieme alla parete mediale della fossa contro laterale per allontanare tra di loro i denti dal lato bilanciante di una distanza maggiore all’altezza delle cuspidi di supporto che potrebbero interferire.

La guida canina ha anche la funzione di proteggere dalle interferenze il lato lavorante ma in questo caso la disclusione è dovuta esclusivamente al suo intervento.

Si è molto indagato su una possibile correlazione tra le due inclinazioni (anteriore e posteriore).

Vi sono parecchi metodi per ricavare la guida condilare di un paziente. Quello più preciso si serve dell’uso di un pantografo (vedi dis. 21) in cui uno stilo scrivente traccia su una tavola di registrazione l'esatto percorso dei condilo durante i movimenti Protrusivo e bilanciato.

Da questo tracciato si ricava che il percorso è curvilineo. Invece i sistemi che si servono dei morsi posizionali per determinare l’inclinazione della guida condilare hanno, rispetto al precedente (utilizzo dei pantografo), uno svantaggio ben preciso, la mancata interpretazione curvilinea del tragitto condilo fossa cuspide fossa.

Sicuramente nelle costruzioni protesiche l'utilizzo di strumenti individuali che imitano esattamente i movimenti mandibolari, aiutano nella creazione di una anatomia occlusale che rispetti al massimo i principi di un'occlusione ideale ed essi, solo essi, ci daranno la certezza di aver conferito al paziente un'occlusione ottimale (vedi dis. 22).

Sviluppo della ceratura. Liberta' nella centrica dinamica con riferimento pantografico

Le opinioni sull’occlusione subiscono modifiche continue. Ultimamente si nota una tendenza verso una visione più biologica.

É pertanto necessario applicare un concetto d’occlusione che tenga conto di tutte queste impressioni biologiche poiché il sistema è sottoposto ad un continuo cambiamento nell’arco della vita. Ciò è possibile solo se il concetto ha dei margini di tolleranza.

Il termine "Freedom in Centrica" (libertà nella centrica) o Freedom of moviment (libertà nel movimento) richiesto da Schuyler - Man - Pankey - Ramford e Ash parte dal presupposto che durante il movimento di masticazione si verifica uno slittamento nell'intercuspidazione guidata dai denti. Perciò questa posizione non viene ottenuta direttamente.

Dato che i meccanismi neuro-muscolari necessitano, per le reazioni, di un certo lasso di tempo, una dentatura troppo fortemente incastrata potrebbe causare attraverso forze di masticazione incontrollate, danni all'organo di masticazione.

Perciò si consiglia una libertà di movimento sia in direzione trasversale, sia in direzione sagittale di circa 1 mm.

Ritengo che questo concetto sia molto valido nei casi di riposizionamento mandibolare dopo terapie di Byte o placche e dopo che si sia creata una stabilità, anche intermedia, tra R.C. e O.C. togliendo con il molaggio selettivo le interferenze minime che creano uno "slide in centric" o "skid centrico” di 0,3-0,5 mm. É in questa situazione che si rende possibile applicare la metodica di ceratura "Libertà nella Centrica".

La mandibola avanza leggermente. Questa scuola insiste più su un concetto di un'area piuttosto che di un punto.

Questa nuova forma occlusale risulterebbe meno aggressiva perché favorisce la piccola differenza che avviene, poiché l'Occlusione Centrica non è coincidente con la Relazione Centrica. Secondo la scuola di pensiero P.M.S. la posizione di Relazione Centrica non si mantiene.

Metodica nella pratica del concetto libertà nella centrica
(freedom in centric)

I modelli sono stati colati con gesso stom e verranno inseriti sull’articolatore in Relazione Centrica con l'utilizzo di un arco facciale (vedi foto 24).

Si procede a programmare l’articolatore usando il pantografo con i tragitti condilari rilevati, interpretando i movimenti lavoranti, orbitanti e indotti di lateralità (vedi foto 25, 26 e 27).

Come già detto, i modelli sono stati fissati sull’articolatore con l’arco facciale per fissare il mascellare superiore, mentre per fissare l’impronta inferiore mandibolare si utilizza la metodica di relazione “Anterior Bitting Jick” o con la lamina di Long (vedi foto 28-29).

I precontatti in R.C. vengono evidenziati con l’utilizzo della carta di articolazione e possono essere asportati secondo le regole del molaggio selettivo per raggiungere quindi una stabilità occlusale funzionale R.C.=O.C. mantenendo la stessa dimensione verticale.

E’ preferibile quindi prima di eseguire ricostruzioni protesiche, trasferire sul paziente il molaggio selettivoeffettuato precedentemente sul modello.

Bisogna anche considerare che, in presenza di disturbi funzionali, si può realizzare un molaggio solo in presenza di una muscolatura rilassata ed in presenza di registrazioni riproducibili, come quelle presenti dopo una terapia di placche occlusali.

CERATURA IN LIBERTA’ DI CENTRICA

I precontatti in R.C. sono stati eliminati. L'occlusione ora è stabile sia in R.C. sia in O.C. ed anche nelle loro posizioni intermedie. Non esiste più uno skid in centrica.

Nella foto 30 vediamo la ceratura del primo molare inferiore nella posizione intermedia dell’occlusione e nella foto 31 nella posizione di massimo contatto di intercuspidazione in O.C.

Allorché si procede a togliere le cere di relazione, la mascella e la mandibola si avvicinano in chiusura e, se esistono dei precontatti in posizione leggermente retrusa in R.C., ciò è motivo di "'slide in centric o skid centrico"; cioè uno slittamento della mandibola in direzione anteriore nella intercuspidazione massimale di O.C.

Ora si può iniziare con la modellazíone. I singoli elementi occlusali vengono modellati sistematicamente come descritto di seguito.

Per primo vengono modellate le cuspidi di stampo dei denti da ricostruire ed ognuna di queste cuspidi determina uno stop o contatto nelle zone occlusali antagoniste.

Questo contatto viene evidenziato con cera rossa nella fase di chiusura dell’articolatore e, mentre la cera è ancora morbida, si eseguono i movimenti sull'articolatore di medío-trusione, latero-trusione e protusione.

Quindi le cuspidi di centrica o di stampo determinano una forma di fossa in rapporto ai tragitti di svincolo che compie la cuspide nei movimenti sagittali e trasversali (vedi foto 32).

Indicazioni:

I movimenti sagittali dalla R.C. alla O.,C. vengono completati dai movimenti trasversali. In tal modo la “Long Centric” si trasforma in "Freedom in Centric" (vedi foto 32).

Gli stop in R.C. in cera rossa si sono trasformati secondo il concetto libertà in centrica, in superfici di contatto occlusale (vedi foto 32).

In queste superfici di contatto. le cuspidi di stampo trovano la massima stabilità sia in R.C. sia in O.C e nelle posizioni intermedie. Secondo i principi della ceratura gnatologica, si rifinisce la modellazione applicando fasce triangolari, creste marginali e solchi.
Anche con questa metodica metteremo in pratica i concetti di interpretazione dei tragitti condilari trasferiti sull’articolatore individuale rispettando funzione, forma ed estetica.
Per poter interpretare correttamente il concetto libertà in centrica dinamica e modellare correttamente i denti posteriori si faccia riferimento alla spiegazione del disegno 41 con i tragitti di svincolo lavoranti, orbitanti e protusivi sul piano orizzontale.

Entrambe le metodiche di ceratura qui trattate sono fondate su una corretta interpretazione pantografica che mette in risalto lo spostamento del condilo nella fossa glenoide considerando le condizioni fisiologiche di maggiore o minore lassità dei legamenti e di tutta la capsula articolare e dei rispettivi muscoli interessati.

Interpretare quindi correttamente i tragitti dei movimenti indotti in lateralità (lavoranti o orbitanti) contribuisce a creare un’esatta morfologia occlusale senza interferenze.

I piani di movimento ed assi di controllo della mandibola sono:

1) Movimento sul piano sagittale: apertura, chiusura, protusione, retrusione, detrusione e surtrusione.

Il movimento rotatorio è controllato dall'asse orizzontale (asse cerniera).

2) Movimenti sul piano orizzontale: protusione, latero-trusione e movimento di Bennett .

Il movimento rotatorio è controllato dall’asse verticale.

3) Movimenti sul piano coronale o frontale: latero-surtusione e latero-detrusione.

Il movimento rotatorio è controllato dall'asse sagittale.

Linea verde = tragitto di lateralità indotta di Bennett (medio-trusione indotta).

Linea nera = tragitto protusivo.

Linea azzurra = tragitto lavorante indotto.

Cerchi bordati di rosso = cuspidi di stampo.

Cerchi bordati di nero = area di posizionamento delle cuspidi di stampo, da cui partono le interpretazioni dei tragitti condilari orbitanti, lavoranti e protusivi.

Linee tratteggiate in rosso = superfici di contatto delle cuspidi di stampo nell'interpretare il concetto di libertà in centrica.

Aree rosso pieno = forme che assumono le fosse e le creste nell'interpretare il concetto di libertà in centrica determinate dalle cuspidi di stampo antagoniste creando queste forme di superficie in fossa ed in cresta sia in R. C e in 0. C e nelle fasi intermedie, mantenendo massima stabilità e dimensione verticale interpretando liberamente i movimenti di svincolo senza interferenze (concetto strettamente legato al principio mortaio-pestello).

CONCETTO DINAMICO BIOMECCANICO DI MICHAEL HEINZ POLZ